Primär ovarieinsufficiens (POI)

Diagnosen primär ovarieinsufficiens (POI) innebär att en kvinna förlorat sin äggstocksreserv av äggceller vid en yngre ålder än normalt. Per definition är kvinnan under 40 år och har inte haft någon menstruation på 4 månader, har höga FSH-nivåer som indikerar klimakteriet (dessa nivåer bör bekräftas vid två tillfällen med mer än 4 veckor mellanrum). POI kan delas in i iatrogen POI (iatrogen betyder att tillstånden kunde ha utvecklats genom medicinsk behandling eller kirurgi), och spontan POI, med ofta genetiska, autoimmuna eller av okänd orsak. En kvinna med POI kan fortfarande ha ett lågt antal äggceller kvar och efter det första upphörandet av vanliga menstruationer (vilket är ett tecken på frånvaro av ägglossningar) kan menstruationer och ägglossningar komma tillbaka under en eller några månader under de första 1-2 åren efter menstruationsstopp.

Etiologi

De två huvudsakliga orsakerna till POI är iatrogen POI (kemoterapi, strålning, kirurgi av äggstockar etc, och spontan POI (genetiska, autoimmuna, infektiösa orsaker). Observera att i mer än hälften av fallen med POI är den bakomliggande orsaken inte känd. Rökning under många år ökar risken för POI 1,9-faldigt. När det gäller genetiska orsaker är det känt att cirka 30 % av kvinnor med POI har en nära släkting med POI. En mutation i genen FMR1 (Fragile X Mental Retardation 1 Gene) ökar risken för POI 5-faldig är.

Det finns cirka 100 andra genmutationer kända med svagare association till POI och många av de gener som de påverkar är relaterade till DNA-reparationsmekanismer. Ovariella mekanismer bakom POI av genetiskt ursprung tros vara att de tusentals sovande äggcellerna i de små primordiala folliklarna inte kan hålla sitt DNA intakt när de är i en arresterad division (meios). Avsaknad av effektiva DNA-reparationsmekanismer gör alltså att kvinnan börjar med mycket färre äggceller vid puberteten eller att äggcellerna kommer att förloras i mycket högre takt än normalt.

POI av iatrogent ursprung orsakas av direkt skada på de ursprungliga folliklarna.

Autoimmun ooforit som orsakar POI ses vid flera autoimmuna sjukdomar såsom Addisons sjukdom (binjurebarksvikt), autoimmun polyglandulärt syndrom typ 1 (APS1), myasthenia gravis, systemisk lupus erythematosus (SLE) och reumatoid artrit (RA). Dysregulation av sköldkörteln (hypo- eller hypertyreos) är vanligare bland kvinnor med POI (20 %) jämfört med normalbefolkningen (5 %). Man tror att autoantikropparna genom att binda till äggstocksceller förstör poolen av primordiala folliklar.

Infektiösa orsaker till POI är tuberkulos och cytomegalovirus (CMV) och dessa medel kommer att orsaka nekros av delar av äggstockarna.

Hur vanligt är POI?

POI ses hos 1-3 % av kvinnor under 40 år. Klimakteriet efter 40 år betraktas som i normalintervallet, även om medelåldern för klimakteriet (definierat som ett år efter den senaste menstruationen) i Sverige är 51,7 år.

Hur diagnostiserar du POI?

Patienten uppsöker vanligtvis gynekologen eftersom hon inte har haft några spontana menstruationer på några månader. Gynekologen kommer genom en transvaginal ultraljudsundersökning att se att äggstockarna är ovanligt små och att de inte innehåller några, eller bara enstaka, synliga folliklar (antralfolliklar). Blodprov kommer att avslöja att nivåerna av hypofyshormonet FSH (follikelstimulerande hormon) är höga, och av äggstockshormonerna estradiol anti-mülleriskt hormon (AMH) är låga.

Hur ska POI behandlas?

Om en kvinna söker efter infertilitet strax efter debuten av POI kan det vara möjligt att stimulera äggstockarna med gonadotropiner för att hämta oocyter för IVF. Även spontana ägglossningscykler kan uppstå och det kommer att finnas ett fönster för normal befruktning. Om dessa tillvägagångssätt inte är framgångsrika, är användning av donatoroocyter i IVF ett alternativ med hög framgångsfrekvens.

När kvinnan inte har någon omedelbar fertilitetsönskemål bör hon ersättas med exogena östrogener och i stabil eller cyklisk kombination med gestagener. Detta för att hålla normala östrogennivåer för att undvika vaginal torrhet, värmevallningar och förlust av bentäthet. Hormonbehandlingen bör fortsätta fram till medelåldern för klimakteriet.

Det finns ingen behandling för att vända POI även om forskning pågår om användning av benmärgsstamceller och blodplättsanrikad plasma som försöker tillfälligt föryngra äggstocken. Dessa är inte kliniska behandlingar idag och kan endast utföras inom kliniska forskningsprövningar.