In vitro fertilisering (IVF)

Vad är IVF

Provrörsbefruktning (IVF) innebär att befruktningen mellan äggcellen och spermierna sker i laboratoriemiljö (in vitro). Vitro kommer från det latinska ordet vitrum (glas). IVF är en assisterad reproduktionsteknik (ART) tillsammans med flera andra procedurer där laboratorie-/kliniska procedurer hjälper till vid reproduktion. I Europa utförs mer än 1 miljon cykler varje år. Cirka 4% av alla barn som föds i Sverige är IVF-bebisar och mer än 20 ​​000 IVF-cykler utförs årligen.

Historia

Pionjärerna inom IVF är biologen och fysiologen Robert Edwards och läkaren Patrick C. Steptoe. Robert Edwards startade forskning på IVF redan 1963 och år 1978, efter många försök på människor, kunde Edwards och Steptoe äntligen meddela att den första födseln efter IVF var lyckad då Louise Brown föddes i England. Robert Edwards tilldelades Nobelpriset i medicin 2010 för den vetenskapliga insatsen att utveckla IVF. Det första IVF-barnet i Sverige föddes 1982.

Gonadotropinstimulering vid IVF

Syftet med IVF är att stimulera äggstockarna så att de utvecklar flera stora folliklar. Sedan får äggcellen mogna i de stora folliklarna, så att äggcellerna har kapacitet att befruktas av spermier. Stimulering sker av gonadotrofiner, som är hormoner som stimulerar folliklarna att växa genom inverkan på receptorerna på follikeln. Hormonerna som används vid IVF är follikelstimulerande hormon (FSH) och humant menopausalt gonadotropin (hMG), som vanligtvis produceras och utsöndras från hypofysen (en liten körtel som är fäst vid hjärnan: belägen bakom ögonen). Den normala rollen för dessa hormoner är att stimulera en follikel i varje menstruationscykel till slutlig tillväxt så att ägglossning inträffar. Vid IVF ges mycket högre hormondoser (genom subkutana injektioner) än vad som är normalt i en menstruationscykel. Konsekvensen är att mer än en follikel (ofta 5-10 per äggstock) kan utvecklas till stora antralfolliklar med äggceller som kan mogna och befruktas. Transvaginalt ultraljud används för att övervaka folliklarnas tillväxt, med den första skanningen utförd runt dag 7 av stimuleringen och sedan med efterföljande skanning(er) beroende på resultaten vid den första skanningen. När flera folliklar är över 17 mm injiceras ett annat hormon (hCG = humant koriongonadotropin eller GnRH = gonadotropinfrisättande hormon) för att inducera slutlig mognad av äggcellerna, innan de hämtas från follikeln cirka 36 timmar senare. Det finns två olika gonadotropinstimuleringsprotokoll vid klinisk IVF idag, det långa och det korta protokollet.

Långt stimuleringsprotokoll (agonistprotokoll)

Det långa gonadotropinstimuleringsprotokollet kallas även agonistprotokollet eftersom en GnRH-agonist används. Detta var det klassiska stimuleringsprotokollet vid IVF i många år men används mer sällan idag på grund av den högre risken för ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS; se avsnitt nedan). Protokollet startar vanligtvis mitt i tiden mellan ägglossning och menstruation, vilket i en typisk 28-dagarscykel är en vecka före den första dagen av menstruationen. Den medicin som tas då är en GnRH-agonist, som vanligtvis administreras som en nässpray, 2 eller 3 gånger per dag. Detta har en "flare up"-effekt på utsöndringen av FSH under den första veckan och kvinnan kan känna av dessa. Menstruationen kommer, men vanligtvis några dagar senare än förväntat. Efter uppflammningen, när nässprayen från GnRH-agonisten har tagits cirka 3 veckor, kommer äggstockarna att nedregleras eftersom nivåerna av FSH förblir låga. Detta beror på att hypofysen har desensibiliserats så att antalet GnRH-receptorer är mycket lågt och det inte kan finnas någon signal som kan orsaka frisättning av FSH. Äggstockarna kommer bara att innehålla små folliklar och producera väldigt lite östrogener när de är nedreglerade. I detta skede reduceras nässprayen till hälften och gonadotropinstimulering kommer att starta. Det tar vanligtvis cirka 11-12 dagar av gonadotropinstimulering tills det är dags att utlösa follikel- och äggcellsmognad av en ägglossningstrigger, i detta protokoll verkar hCG på LH-receptorerna. Äggplocket är cirka 36 timmar efter hCG-injektion.

Kort stimuleringsprotokoll (antagonistprotokoll)

Det korta gonadotropinstimuleringsprotokollet kallas även antagonistprotokollet eftersom en GnRH-antagonist används. Detta är ett modernare protokoll än det långa protokollet. Vanligtvis kommer gonadotropinstimulering, med FSH eller/och hMG, att börja på den andra eller tredje dagen av menstruationen. Om patienten inte har regelbunden menstruation kommer detta att framkallas av gestagentabletter eller i vissa fall efter användning av p-piller. Från och med den femte stimuleringsdagen kommer även en GnRH-antagonist att ges för att undertrycka patientens utsöndring av FSH och luteiniserande hormon (LH), vilket kan ha gett för tidig ägglossning eller luteinisering (när folliklarna producerar progesteron för tidigt). Stimuleringen kommer att ta cirka 10 dagar och sedan kommer follikel- och äggcellstmognad att triggas av antingen hCG eller GnRH-agonist, för att ge endogen frisättning av en ovulatorisk LH-topp. Äggplocket är cirka 36 timmar efter hCG/GnRH-injektion.

Vad är ICSI?

ICSI står för intracytoplasmatisk spermieinjektion. Den uppfanns av Dr Palermo 1991, när han arbetade i Bryssel. Tekniken innebär att en spermie injiceras i en äggcell för att underlätta befruktningen, i fall med dåliga (lågt antal, låg rörlighet) spermieprover. Uppfinningen av ICSI innebar att de flesta fall av manlig infertilitet kunde behandlas. ICSI kan kombineras med uttag av spermier från epididymis eller testiklarna (PESA/TESA), när inga spermier hittas i den ejakulerade fraktionen.

Vad händer i laboratoriet efter äggplock?

Embryologen kommer att identifiera äggcellerna som samlas in vid äggplocket. Samma morgon har partnern gjort ett spermieprov som ska tas med till laboratoriet. I fall av donatorspermier kommer ett fruset spermieprov att tinas upp. Efter korta odlings-/tvättbehandlingar av äggceller och spermier kommer de att inkuberas tillsammans in vitro i små droppar i täckta, små plastskålar. I fall av dåligt spermieprov kommer ICSI att utföras. Befruktningshastigheten för äggceller kommer att kontrolleras morgonen efter och befruktade äggceller kommer att inkuberas ytterligare in vitro, vanligtvis i 5 dagar för att nå blastocyststadiet. I detta skede innehåller embryot flera hundra celler, med en inre cellmassa som ger upphov till fostret och en yttre cellmassa som ger upphov till moderkakan. I allmänhet kommer en blastocyst att överföras vid ET (se nedan) och de andra högkvalitativa embryona kommer att frysas för senare användning i frysta ET-cykler.

Biverkningar av IVF, inklusive OHSS

Den allvarligaste biverkningen av IVF är allvarligt ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS), som uppträder i cirka 1 % av cyklerna. Det är vanligare efter ägglossningstrigger av hCG än av GnRH. De kliniska symtomen är buksmärtor, buksvullnad och i vissa fall andnöd. Förändringarna i kroppen är att såväl äggstockarna som slemhinnorna i buken (bukhinnan) och bröstkorgen (lungsäcken) börjar läcka vätska och typiskt sett kommer ascites (fri vätska i buken) att ses tillsammans med mycket stora äggstockar. Vätskeansamling i ”tredje utrymmet” (buk och i vissa fall även brösthålan) samt förändringar i blodets koagulationssystem leder till en ökad risk för venös trombos. Dessa blodproppar kan uppkomma på ovanliga ställen som armens ven eller i ådror i hjärnan. Behandling med antikoagulering och dränering av vätska i buken behövs ofta, samt iv-vätskor för att korrigera vätskebalansen i blodsystemet.Mindre biverkningar av IVF är smärta i nedre delen av buken med vaginal blödning eller infektioner efter punktering av slidväggen och äggstockarna vid äggplock.

Chans för levande födelse för IVF

Chansen till levande födsel efter IVF är beroende av kvinnans ålder. Födelsetalen uttrycks vanligtvis som födelsetal per ET (embryoöverföring) men det kan också vara av intresse hur stor andel av kvinnorna som uppnår förlossning efter att IVF-behandling påbörjats inom ett tidsintervall efter den första IVF-behandlingen. Denna period kan inkludera mer än en IVF-stimulering och flera ET och kommer naturligtvis även att inkludera tidpunkten för graviditeten. I det svenska kvalitetsregistret för IVF (Q-IVF) uppnådde 70 % av kvinnorna upp till 30 års ålder en levande födsel inom 18 månader, 60 % av kvinnorna upp till 35 år och 25 % av kvinnorna upp till 40 år. Födelsetalen per ET för den första ET hos svenska kvinnor är 37% för kvinnor under 30 år, 32% för kvinnor 31-35 år, 25% för kvinnor 36-37 år, 17% för kvinnor 38 -39 år, 13% för kvinnor 40-41 år och 8% för kvinnor 41 år eller äldre.

Hur är en graviditet efter IVF?

En graviditet av IVF ska betraktas som en normal graviditet och kan följas av en barnmorska, enligt kliniska rutiner.

Vad kostar IVF i Sverige?

I Sverige kan kvinnor under 40 år ha rätt till offentligt finansierad IVF. Kvinnor över 40 år eller om de vill ha ett andra barn i ett och samma förhållande måste söka medicinsk hjälp på ett privat IVF-center. Den nuvarande kostnaden för en IVF-behandling, inklusive en färsk ET, och frysning av överskott av embryon är cirka 40 000 SEK.